Prise en charge à 100%

Vous pouvez, compte tenu de votre maladie, être pris en charge à 100% par l'Assurance Maladie. Toutefois, sauf dans des cas très précis, l'exonération du ticket modérateur n'est pas automatique.

C'est le caractère chronique et la gravité des affections de longue durée (ALD) qui justifie leur prise en charge à 100 %.

Il existe 3 catégories d'ALD qui peut permettre cette prise en charge:

• les affections inscrites sur une liste ( liste des 30 catégories d'affections ALD). Par exemple la polyarthrite rhumatoïde évolutive grave,
• les affections graves ou invalidantes , non inscrites sur la liste, mais comportant un traitement prolongé supérieure à 6 mois et une thérapeutique coûteuse,
• les polypathologies, lorsque le patient est reconnu atteint de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant.

C'est votre médecin traitant qui doit en faire la demande, qu'il transmet au médecin conseil de la Caisse primaire d'Assurance Maladie dont vous dépendez. C'est le médecin conseil qui va accorder ou non la prise en charge à 100 %.

L'ALD pour le SGS fait partie des "hors listes". Voici les critères d'attribution d'une "hors liste" :

• condition d'affection grave : validée si au moins un des critères médicaux suivants est vérifié : risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée
• condition de traitement prolongé : validée si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois
• condition de traitement particulièrement coûteux : validée si au moins trois des cinq critères suivants sont validés, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou de l'appareillage : traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier, hospitalisation, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux répétés

Depuis le 1er janvier 2005, 1 euro reste à la charge du malade pour tout acte médical, avec un plafonnement annuel de 50 euros. Les patients en ALD sont dispensés de payer le forfait de 18 euros sur les actes techniques de plus de 91 euros.

Pour plus d'informations : https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/affection-longue-duree-ald/affection-longue-duree-ald